痔结扎手术是祖国医学中传统手术的宝贵财富，至今已有年历史，在肛肠疾病的治疗中有广泛的应用。目前，痔外剥内扎手术仍是肛肠医生治疗痔疮的基本手术治疗方法之一，也称之为“金”手术。医院在痔的传统结扎手术基础上，改良的痔外剥内扎肛门括约肌松解术，最初总结始于年，当时得到中国中医研究院史兆岐教授的首肯，在肛管直肠动力学的研究中逐步完善，形成了比较精准的手术操作流程，成为一种成功的手术方式。有以下特点：它是一种适用于重度环状混合痔和嵌顿痔的手术方法，痔核切除彻底；肛门功能保持良好而且美观；术后并发症少，且手术安全；适合于在农村基层和门诊开展的手术治疗。缺点为术后创面较大，有一定的痛苦，疗程较长。但该手术远期疗效很好，深得患者信赖。多年来，经过术式的不断改进和长效麻药的应用，手术后疼痛的问题基本得到解决。目前，该手术是重度混合痔、环状静脉曲张型混合痔，急性嵌顿痔及伴有直肠粘膜松弛的脱出性内痔的首选传统手术疗法。
对传统外剥内扎肛门括约肌松解术在精准手术操作上的讨论
第一、痔结扎平面的选择
在结扎切除痔核时于手术平面上的选择，结扎线切割平面应该在肛管内环肌的表面呈切线方向。
结扎平面过高，容易造成痔核基底部血管组织的残留，痔核切除不全。
结扎平面过低，则损伤肛管内壁肌层的组织，容易造成术后肛管瘢痕性狭窄，同时也是痔结扎手术后发生痉挛性疼痛的主要原因之一。
在痔手术的结扎切割平面选择中，也应该同时注意肛缘皮肤剪切切口位置确定，尽量减少肛缘皮肤的损伤，肛管内外两点一线，更好地选择正确的手术平面。
第二、痔核结扎最高点的选择
在选择痔核结扎最高点的位置时，应在内痔顶端与直肠粘膜交界处，手术麻醉以后，肛管内括约肌及内痔组织下移，松弛的直肠粘膜也可形成脱垂外翻，容易被误认为是内痔组织，造成过高的结扎，甚至使手术后的创面高于肛提肌平面，这是造成内痔术后大出血的主要原因之一。内痔生成时，不可能发生在肛管内的同一个平面，结扎时找准内痔与直肠粘膜交界处即可自然做到手术创面不在一个水平线上。
第三、痔核结扎的间距与图形的选择
这个是关系到保留肛管移行上皮及皮桥质量的关键环节，选择标准的结扎平面，能精准的保护肛管移行上皮，并且可提高保留皮桥的面积和质量。如果手术中损伤肛管面积过大，可致使皮桥过度损害变为狭长状，则质量下降，从而影响伤口的后期愈合。因此，在临床操作上，于痔上粘膜缝合固定的那一针，务必保持损伤较少的粘膜组织，使手术后的创面呈三角形为最佳。缝合过宽粘膜组织时创面呈梯形，损伤面积扩大，则肛管移形上皮桥面积减少。
第四、对于保留皮桥的认识
所谓保留肛管皮桥的概念，应该精准的认识为肛管内侧的移行上皮桥，而不是狭隘意义上的肛缘皮肤桥。在环状静脉曲张型混合痔的手术中，过多的保留含有曲张静脉团的肛缘皮肤，是造成痔残留和痔手术后发生水肿的重要原因。但是在原发位内痔（即3.7.11点）的2、3期内痔及混合痔的手术中，是可以尽量减少痔与痔之间肛缘皮肤损伤的。应该说在环状静脉曲张混合痔和嵌顿痔的手术中，为了彻底切除痔组织，分离结扎肛缘曲张静脉团，在临床上是可行的。况且手术设计中已经包含了在肛管后位所做的内括约肌松解术，用于防止术后肛管狹窄。
第五、手术中肛门括约肌松解的必要性。
临床上对肛肠直肠动力学的研究中，许多事实证明了肛门括约肌痉挛是内痔发病的重要因素之一，它同静脉曲张学说一起构成了内痔发病的病因学基础。我们在痔外剥内扎肛门括约肌松解术中，增加了肛门后位内括约肌松解的手术操作，其目的之一是减轻肛门痉挛因素，从病因学上讲这是消除内痔产生的基础，形成痔手术中病因学治疗的重要环节，对于防止痔手术后的复发有重要意义。
同时，术中对于内括约肌松解有效地减轻了手术后肛门括约肌痉挛，有效地减少了痔术后疼痛、术后尿潴留、术后排便困难等诸多并发症的发生。有效的括约肌松解，减少了因手术而发生肛管瘢痕性狭窄的后遗症。因此，痔外剥内扎肛门括约肌松解术是经过肛肠外科医生在长期的临床实践中，对于痔外剥内扎手术不断改进而形成的一种精准的治疗方法。
肛门内括约肌松解是痔外剥内扎手术和肛裂切除术中的重要环节，其操作要求十分精准，切断内括约肌过多则容易造成肛门不全失禁，如果不松解或内括约肌松解不够，则肛管痉挛依然存在，使手术后创面上皮生长不良。临床上常见的情况有，痔手术后发生肛裂或肛管内创面长期不愈都与之有关。因此，肛门括约肌松解手术是一个极其精细的操作，因人而异，因病情而异，必须灵活掌握。这个关键环节需要引起每个肛肠医生的高度重视。在临床手术操作中，不断地摸索积累经验，做到能够精准地松解肛门内括约肌，这是考验每个肛肠外科手术医生技术水平的重要标准。
第六、总结
由于痔手术中保护肛管皮桥、痔核的彻底切除及肛门功能的保护其原理基本一致，所以以上操作理念同时也适用于HCPT及RPH手术和痔分段结扎术。
个人简介
董平，白族，医院（医院）主任医师。毕业于北京医学院，从师于肛肠专家卢克捷主任，从事肛肠临床工作40余年。89年-93年，公派驻阿联酋中国医疗中心肛肠专家小组工作。曾任肛肠科外科病区主任，内窥镜室主任，有数千例内窥镜检查及内镜下手术工作经验，曾完成万余例肛肠科外科手术。善于肛肠疑难病和复杂性肛瘘的手术治疗。发表医学论文20余篇，多次参与肛肠病学专著写作工作及编写肛肠科普书籍。主要科研课题为，内痔微电极射频治疗、肛管直肠动力学在肛肠疾病的诊断与治疗中的临床研究。
北京中医药学会肛肠专业委员会顾问委员
中国医师协会肛肠专业委员会前副会长
现任北京东大医疗管理公司技术总监。