硬化网原创
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专家简介
副主任医师、博士后、硕士生导师
医院
消化三科兼内镜诊疗中心主任
熊
英
●中华医学会消化内镜分会内镜隧道技术组委员
●中国中西医结合学会消化内镜专委会静脉曲张组委员
●河北中西医结合学会消化内镜专委会常委
●河北老年医学会胆胰内镜专委会常委
●河北中西医结合学会胃食管反流病专委会常委
●河北省医学会内科学分会青委
●河北省急救医学会消化专业委员会介入学组委员
●河北省中医药学会中药配方颗粒专委会委员
聚桂醇硬化与外科手术治疗痔疮的短期疗效对比研究
杨义超1，常媛媛1，陈玉杰2，杨亮3，韩静1，熊英12
（1医院消化内三科；2医院内镜诊疗中心；3医院普通外三科，河北保定，）
摘要：
目的：对比研究内镜下聚桂醇硬化与外科外剥内扎手术治疗痔疮的疗效及术后并发症，以探讨痔疮的最佳治疗术式。
方法：痔疮患者93例，分为聚桂醇硬化治疗组48例，外科外剥内扎手术组45例。比较两组临床疗效、主观感受及术后并发症的差异。
结果：研究组44例完成研究，治愈21例，显效11例，有效8例，无效4例，总有效率90.91%；对照组42例完成研究，治愈23例，显效13例，有效4例，无效2例，总有效率95.24%；两组患者临床疗效及总有效率的差别无统计学意义（P0.05）。治疗前后，两组患者欧洲五维健康量表（EQ-5D-5L）和Vaizey大便失禁评分量表的差异均无统计学意义（P0.05）。研究组术后不良反应发生率为9.09%，对照组为28.57%，研究组不良反应率低于对照组（χ2=5.，P=0.）。
结论：内镜下聚桂醇硬化与外科结扎手术治疗痔疮的短期疗效相当，但其术后并发症更少，值得在临床推广。
关键词：
痔；聚桂醇；硬化；痔切除术；疗效；并发症
痔疮是临床上常见的肛肠疾病。近年来，随着国民生活水平的提高、膳食纤维摄入减少以及久坐不动等生活方式的改变，痔疮的发病率也逐渐升高。研究显示[1]，美国每年因痔疮而就诊的人数约万。外科手术，是目前治疗痔疮的常见且有效术式，但常伴有明显的术后疼痛和并发症[2]。硬化治疗，通过在粘膜下注射药物，使组织纤维化，进而起到固定组织、减少出血等作用，是治疗食管胃底和下肢静脉曲张的常用方法，近年来也逐渐应用到痔疮治疗中。但目前少有关于内镜下硬化治疗与外科手术之间的疗效对比研究，有鉴于此，我们开展了以下研究。
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资料与方法
1.1研究对象
选取年1月至年10月期间医院收治的痔疮患者，依据纳入与排除标准，共93例患者纳入研究，依据入院日期的奇偶数，将其半随机分为两组。其中，研究组48例，男29例，女19例，年龄22-72岁，平均（47.82±9.52）岁，病程3个月-5年，平均（1.53±0.80）年，内痔25例，混合痔23例，痔疮分级Ⅰ级9例、Ⅱ级18例、Ⅲ级21例，合并高血压25例，糖尿病17例，冠心病9例；对照组45例，男23例，女22例，年龄21-78岁，平均（45.65±10.71）岁，病程3个月-6年，平均（1.67±0.73）年，内痔20例，混合痔25例，痔疮分级Ⅰ级6例、Ⅱ级16例、Ⅲ级23例，合并高血压19例，糖尿病15例，冠心病6例。经比较，两组患者在性别、年龄、病程、痔疮类别、痔疮分级、合并症等方面的差异均无统计学意义（P0.05）。1.2纳入与排除标准
1.2.1纳入标准痔疮的诊断及分期参照中华医学会制定的《痔临床诊治指南（版）》[3]中的相关标准，既往未曾行过痔疮的有创治疗，患者或其授权亲属签署知情同意术后实施。
1.2.2排除标准1）合并有炎症性肠病、直肠脱垂、结直肠肿瘤或直肠息肉等疾病者；2）既往曾行痔疮手术或肛管直肠手术者；3）合并有严重的心肝肾疾病或精神疾病者；4）合并凝血功能障碍，或正在口服抗凝药，无法停服者；5）临床资料不完整或其他不能配合研究者。
1.3治疗方法
所有患者于入院后完善相关检查，除外其他疾病所致出血，合并基础疾病者积极控制血压、血糖，术前1天进流食，手术当天早晨口服聚乙二醇清洁肠道，之后禁食水，研究组行内镜下聚桂醇硬化治疗，对照组行外剥内扎手术治疗。所有患者术后禁食1天，静脉补充营养，后流食2-3天，逐渐过渡到半流食、软食。1.3.1聚桂醇硬化患者取左侧卧位，先行全结肠肠镜检查，确认无其他部位出血，并明确痔核位置和数目，更换GIF-QJ治疗胃镜，于内镜前端安装透明帽，置入一次性内窥镜用注射针，分别于痔核处行粘膜下注射，每个部位注入混有美兰的聚桂醇1~2ml，以粘膜呈灰白色为宜，然后应用透明帽压迫针孔处止血。见图1。1.3.2外科手术所有患者均在术前先行完善结肠镜检查除外其他部位出血，再在全身麻醉下行痔疮手术治疗：患者取截石位，常规消毒、铺巾，分叶肛门镜扩开肛门，分别将3、7、11点内痔牵出，并固定；混合痔患者先行将对应处外痔部分切除；在齿状线上方0.5cm处钳夹固定内痔部分，10号丝线将其结扎，并切除多余部分；仔细止血，确认无出血后，纱布填塞，加压包扎。
1.4临床疗效的评价
治愈：出血、脱出症状完全消失，肛镜下痔无残留或仅有少许曲张静脉，随访12周内无复发；显效：出血、脱出症状较前明显减轻，12周时行肛镜示痔较治疗前萎缩≥50%；有效：出血、脱出症状有所缓解，12周时行肛镜检查见痔核较前萎缩，但50%；无效：出血、脱出症状较前无缓解，肛镜下见痔核较前无缩小。比较两组患者临床疗效的差异。总有效率=（治愈+显效+有效）/总例数*%。1.5主观感受的评价
采用欧洲五维健康量表（EuropeanQualityofLife-5Dimensions,5-levelversion，EQ-5D-5L）[4]和Vaizey大便失禁评分量表[4]评估两组患者治疗前及治疗12周时主观感受的变化。1.6术后并发症的比较
比较两组患者术后疼痛、感染、尿潴留、直肠狭窄等并发症的差异。1.7统计学方法
采用SPSS17.0软件包进行处理，计量资料采用（-χ±s）表示，组间比较采用t检验，计数资料采用频数和百分比表示，分类资料的比较采用χ2检验，等级资料的比较秩和检验，均以P0.05作为差异有统计学意义。2
结果
2.1临床疗效的比较
两组患者均顺利完成内镜下硬化或外科手术治疗。研究组4例失防，44例随访成功，其中治愈21例，显效11例，有效8例，无效4例，总有效率90.91%；对照组3例失防，42例完成随访，其中治愈23例，显效13例，有效4例，无效2例，总有效率95.24%。两组患者临床疗效及总有效率的差别无统计学意义（Z=1.，P=0.；χ2=0.，P=0.）。见表1。
2.2主观感受的比较
治疗前，两组患者EQ-5D-5L和Vaizey评分的差异无统计学意义（P0.05）；治疗12周后，两组患者EQ-5D-5L评分较同组治疗前有所降低，Vaizey评分较前有所升高，但均未见统计学差异（P0.05），且两组治疗后的差异亦未见统计学意义（P0.05）。见表2。
2.3两组并发症的比较
研究组出现术后肛门疼痛3例、发热2例、尿潴留0例、直肠狭窄0例，不良反应发生率为9.09%（4例/44例）；对照组术后出现肛门疼痛9例、发热3例、尿潴留2例、直肠狭窄1例、肛缘水肿2例，不良反应发生率为28.57%（12例/42例）。经比较，研究组不良反应率低于对照组（χ2=5.，P=0.）。3
讨论
痔疮属于消化科和肛肠科常见病、多发病，临床多表现为无痛性便血和间断性肿物脱出，外痔患者还可出现肛门不适、瘙痒等。大多数痔疮难以自愈，呈反复发作，影响患者正常的生活、工作，部分患者还会出现恐癌心理，出现严重的心身创伤。改变饮食和排便习惯、外用药物可以暂时缓解症状，但一般不会祛除痔疮，且长期作用有限[5]。
痔疮的有创治疗方案不下10种，而选择一种合适的方案确又极为困难。外科手术治疗，其技术相对成熟，效果显著，对于重度内痔、单纯外痔或以外痔为主的混合痔、以及伴有绞窄或血栓等并发症的复杂痔患者，手术切除非常有效，应当作为首选治疗方案。但对于程度较低的内痔，则需考量术后并发症。研究显示，尽管手术技术不断提高，但痔切除术后出血的发生率仍在1%-2%[6]，急性尿潴留甚至可高达15%[7]，术后的疼痛更是排在余种外科手术的第23位[8]。因此探讨一种疗效相当、并发症小的微创治疗方案就显得很有必要。
硬化治疗，是近年来兴起的微创治疗方法，其通过向血管内注射刺激性药物，破坏血管内皮细胞，激活内外源性凝血途径，促进局部血栓形成，堵塞扩张的痔血管；另外，注入到粘膜下的硬化剂还可刺激周围组织形成无菌性炎症，促进纤维组织的增生，继之出现纤维化，起到局部固定作用。Moser等[9]研究显示，应用聚多卡醇泡沫剂治疗Ⅰ级痔疮的首次成功率可达88％。Tomiki等[10]对Ⅱ、Ⅲ级内痔患者进行研究显示，内镜下硬化的成功率可达95.8%，1年复发率仅为8.3%。国内南京医院的Zhang等[11]对30例Ⅰ-Ⅲ级痔疮进行了透明帽辅助下的聚桂醇硬化治疗，结果显示仅1例患者在术后第4天出现了里急后重感，其余患者均未出现并发症，30例患者随访4周均未再出现便血。这些研究提示，注射硬化疗法,正逐渐成为替代痔切除术的更好和更安全的术式。
在本研究中，我们对Ⅰ-Ⅲ级痔疮进行分组研究，探讨聚桂醇硬化与外科开放式结扎手术的差异，结果显示两组在整体疗效及总有效率方面相当，但硬化组术后并发症减少，且未出现尿潴留、直肠狭窄等。本研究与付鑫垚等[12]的研究结果有相似之处。另外，我们借鉴前人的研究，引入了EQ-5D-5L评估患者治疗前后健康状态，引入Vaizey评估患者直肠肛管生理功能的变化，两组患者治疗前后组间及组内均未见差异，提示硬化治疗不会增加患者主观不适，不会影响直肠肛管正常生理功能。
需要指出的是，聚桂醇并不是唯一应用于痔疮硬化的药物，还有很多其他药物应用于临床。由于硬化用药不同，也可能会导致临床疗效的差异。Yano等[13]研究显示，硫酸钾鞣酸硬化治疗Ⅲ级痔疮的1年后有效率为75%，而5%苯酚杏仁油仅为20%。因此，有必要规范硬化剂种类。另外，现有的硬化治疗研究样本量较小（多在例以内），随访时间较短（多数不超过1年），缺乏足够的循证医学证据。
综上所述，内镜下聚桂醇硬化治疗痔疮的短期疗效与外科手术基本一致，但术后并发症更少，值得临床进一步推广研究。
参考文献
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