背景
四肢外伤，即车祸、跌落、砸压、暴力等各种外力作用所导致的四肢肌肉骨骼损伤，往往伴随血管损伤破裂、大出血。人们偶尔会在车祸、打架现场看到四肢外伤与大出血，医院后，若救治不及时或救治方法不当，也会因大量失血而丧命。四肢外伤分为闭合伤与开放伤。闭合伤皮肤完好无破裂，内部肌肉可发生挫伤、断裂伤，深部骨骼可发生挫伤或断裂骨折。开放伤皮肤破裂出现大小不同的破口，伴随内部肌肉断裂和深部骨骼断裂。血管一般走行在肌肉间、附着在每一束肌肉和骨骼上，逐渐变细，最终皮肤、肌肉和骨骼上密布大小不等形状各异的小动脉、小静脉和毛细血管网。无论皮肤损伤、肌肉损伤或是骨骼损伤，都伴随有血管的损伤、破裂，因此外伤总伴随着出血，甚至大出血。对于大出血的患者需要急诊抢救，若耽误救治很可能会使伤者死亡。出血性质判断
分为开放性外出血与组织间出血，开放性外伤引起开放性外出血，血液经肌肉、皮肤破口流出体外，这种情况用眼睛观察便可判断。由于开放性伤口不受限制，出血量大时可致死亡。闭合性外伤引起组织间出血即内出血，肌肉断裂撕破血管或骨折刺破血管而出血。由于四肢没有肌肉和皮肤破口，血液聚集于肌肉间隙，当压力增高超过动脉血压时，可能压闭血管而自行止血，出血受到限制，往往不会因失血过多而危及生命。然而，如果肌肉间集聚血液过多、压力增高，过高的压力会引起骨肌筋膜室综合征，肌肉受压引起坏死、压迫血管可导致远端肢体缺血性坏死等。出血血管类别判断
外伤出血可来自动脉、毛细血管网或静脉。开放性外伤的外出血能够直接观察诊断，动脉出血呈鲜红色、喷射状，出血量大而凶险，若不结扎血管或栓塞血管难以止血。毛细血管网出血是创伤面渗血，轻轻压迫即可止血。静脉出血呈暗红色如潺潺流水样缓慢溢出，轻轻按压或使用止血带即可止血。闭合伤的内部出血肉眼不能直接观察到，只能发现肢体肿胀、张力增高，血管损伤与出血则需要借助影像检查和血管造影才能诊断。CT血管成像（CTA）或血管造影（DSA）能够直接显示血管损伤和病变血管类别。CTA显示血管损伤包括：↓↓↓动脉断裂，动脉走行突然中断，血液外溢，远端动脉不显影；
动脉破裂，动脉血管壁破裂，血液外溢向肌肉间分布，远端血管依然显影但血流缓慢；
假性动脉瘤，血管壁破裂，血液外溢，外溢血液局限被周围软组织包裹形成瘤腔；
动脉瘤，血管壁局部膨大外突，并逐步扩大有破裂风险；
动脉闭塞，继发性血栓或组织水肿压迫，管腔突然中断或呈鼠尾状中断；
毛细血管网出血，末梢血管广泛渗血，片状染色；
静脉闭塞，血管壁挫伤或外压引起，血管血流中断；
静脉断裂，血管中断、血液外溢，近端血管不显影。
出血治疗
四肢外伤多数是复合伤，损伤多个组织和器官。那么，治疗应从哪里着手呢？在临床上应遵循“先救命、再治病”的治疗原则，设法保住患者生命为第一选择。内科治疗
建立静脉通路，大量输血补液维护生命体征稳定，为后续止血治疗做准备。对于小动脉、毛细血管和静脉出血，可以利用绷带、纱布、止血带直接包扎压迫伤口进行止血，或者结扎某一部位阻断血流止血，如下肢出血，通过结扎大腿根部，达到止血效果。结扎止血需要30分钟左右松解一次止血带，以保证肢体供血，预防阻断过长造成坏死。外科治疗
受伤肢体严重肿胀、疼痛，甚至出现骨肌筋膜室综合征，影响远端肢体血液循环时，应及时切开减压以防坏死。开放性外伤合并血管破裂，短时间内大出血，外科手术治疗时视野模糊，且存在失血性休克风险，手术难度大，风险高，不宜进行。对于肌肉断裂、骨折等损伤，应在彻底止血以及生命体征稳定后实施。介入治疗
随着介入微创技术的发展，血管损伤开放手术修复已经逐渐被血管内介入技术等微创手段取代，比如邻近躯干部位（锁骨下、颈、腋、骨盆与股部近端）大血管损伤，尤其是假性动脉瘤破裂大出血患者等，介入血管内手术有它先天优势。首先，介入技术创伤小，疗效高。“立竿见影”是对许多介入技术的临床疗效的形象诠释，这一点在急诊抢救中显得尤为重要。对于各类四肢创伤出血性疾病，介入技术的准确定位和栓塞往往能在整个急救过程中起到确定性的作用。缩短了从急诊接诊到实施诊疗的过程，节约了宝贵的抢救时间。包括诊断，又包括治疗，体现了诊断与治疗的完美结合，介入技术对患者本身的生命条件要求低，绝对禁忌证较少。与大部分开放性手术相比较，高血压、糖尿病、轻度的心肺肝肾功能不全及轻度凝血功能障碍均不是其绝对禁忌证。在车祸，高空坠落伤，四肢创伤以及外伤性肝脾肾破裂出血的急诊治疗中，能够在短时间内发现责任血管并进行栓塞治疗，稳定病人生命体征；在各种周围血管的急性栓塞，介入治疗能够迅速改善肢体及各脏器缺血症状，使患者免去手术和截肢之苦。介入止血奇兵-经导管栓塞术
栓塞治疗是唯一经美国FDA推荐的治疗血管损伤的介入放射学方法，可用于控制体内多种原因引起的出血治疗血管性疾病、肿瘤,消除病变器官的功能等。现已证实,使用经导管血管栓塞术治疗多发性损伤和出血效果确切。现在用的2F3F微导管,其可控性导丝细至~4.57mm(~英寸)可以安全快速地插入较小口径的血管，而这些操作是以前难以完成的。微导管技术和相应栓塞材料的发展,可获得持久的栓塞和止血。栓塞治疗条件是，凡接受栓塞治疗的血管必须是“可牺牲的”可以手术结扎的血管。经导管血管栓塞疗法治疗血管损伤，主要适用于难以或不能建立手术人路、不能判断出血部位或控制出血时,或是病人不能耐受手术时;经导管治疗还可以减少组织丧失及损伤。
主要止血应用技术有以下3种：↓↓↓101
动脉栓塞：
用于四肢非主干动脉断裂、破裂出血的患者，根据病变血管直径选择栓塞材料，永久阻断血流进行止血。02
球囊阻断：
四肢主干动脉断裂或破裂大出血，伴随有严重的肌肉和骨骼断裂，且需要进行外科手术修补的患者，通过充盈球囊临时阻断血流，再配合外科手术，在手术修复后撤出球囊，可减少术中出血量，提高外科手术安全性和成功率。03
覆膜支架置入：
覆膜内支架可修复血管破裂，还能恢复血流通畅性，用于治疗主干动脉断裂、破裂、动脉瘤和假性动脉瘤。本文来源于：医药卫生报作者：韩新巍马波毕永END更多精彩内容欢迎